5세대 실손보험 2025년 연말 출시 예정, 바뀌는 사항은?

5세대 실손보험 2025년 연말 출시 예정, 바뀌는 사항은?

말도 많고 탈도 많았던 4세대 실손보험이 크게 개혁되어, 5세대 실손보험의 출시를 앞두고 있습니다.

금융위원회는 2025년 4월 1일, 연말 즈음에 5세대 실손보험이 도입될 것이라고 예고했습니다.

이번 개편은 보험료 인하부터 보장 범위 조정까지 다양한 변화가 이루어지는데, 주요 변경 사항들은 무엇이 있는지 하나씩 짚어보겠습니다.

도수치료·마늘주사 보장 제외…새 실손보험 나온다 / SBS 뉴스

보험료 줄고 보장도 줄고…5세대 실손 통할까 / 한국경제TV뉴스 한국경제TV뉴스

1. 보험료 대폭 인하 : 최대 50%까지 절약?

5세대 실손보험은 기존 4세대 대비 평균 30~50% 저렴한 보험료가 적용됩니다.

특히 중증 비급여(특약1)만 가입할 경우 약 50%, 비중증 비급여(특약2) 포함 시 30% 내외로 보험료가 낮아질 전망입니다.

다만 보험료 인하 배경에는 비중증 보장 축소가 영향을 미치게 되므로, 본인의 의료 서비스 이용 패턴을 고려해야 합니다.

2. 중증 vs 비중증 질환, 보장 범위 차등화

• 중증 질환(암, 심장질환 등) : 기존 보장 유지 및 상급병원 입원 시 연간 자기부담 한도 500만 원 신설로 부담이 경감됩니다.
• 비중증 질환 : 보상 한도가 연간 5,000만 원 → 1,000만 원으로 축소되며, 자기부담률 30% → 50%로 상향됩니다. 도수치료, 체외충격파, 비급여 주사제 등은 아예 보장에서 제외됩니다.

도수치료, 체외충격파는 이제 실손보험 보장 범위에서 완전 제외...!

3. 급여 진료 분야 : 입원과 외래의 차별화 적용

• 입원 급여 : 자기부담률 20% 유지로 기존과 동일하게 보장합니다.
• 외래 급여 : 건강보험 본인부담률과 연동되어 최소 20% 이상의 자기부담률이 적용됩니다.
  예를 들어 응급실 비응급 진료 시 본인부담률이 90%면 실손보험도 동일 비율이 적용되어 환자의 부담이 증가할 가능성이 있습니다.

4. 새롭게 추가된 보장 항목

• 임신, 출산 관련 급여 의료비 : 기존에 제외됐던 항목이 보장 범위에 포함됩니다. 출산 가구의 경제적 부담 완화를 위한 조치입니다.
• 비급여 할인, 할증제 : 비급여 이용 실적에 따라 보험료 차등 적용됩니다. 과다 이용 시 최대 300% 할증, 미이용 시 할인 혜택을 받을 수 있습니다.

5. 기존 가입자 전환 시 유의사항

• 1, 2세대 가입자 : 자동 전환 불가하며, 보험사가 보상금을 지급하고 계약을 해지하는 '계약 재매입' 절차를 거쳐야 합니다. 단, 한의치료 등 특정 항목 보장 미반영 시 전환 유인이 약화될 수 있다는 지적도 있습니다.
• 3, 4세대 가입자 : 약관 변경 시점에 따라 순차적으로 5세대로 전환됩니다.

6. 소비자 보호 장치 강화

• 분쟁 조정 기준 마련 : 도수치료 등 분쟁 빈발 항목에 대한 공통 기준을 도입해 갈등 예방에 나섭니다.
• 공시 확대 : 보험사별 보험료, 손해율, 사업비율 등을 투명하게 공개해 소비자의 선택권을 강화합니다.

실손보험 가입 전에 미리 확인해야 할 사항

• 비급여 의료 서비스 이용이 적은 분들 : 기본 보험료가 상대적으로 저렴해지기 때문에 5세대 전환 후 가입하는 것을 고려해 볼 만합니다.
• 비급여 치료를 자주 받는 분들 : 보장 범위 축소로 부담이 커질 수 있으니 기존 보험 유지가 유리할 수 있습니다. 그러나 2세대 실손보험 후기 가입자부터 일정 시기 이후 가입자는 자동으로 5세대로 전환될 수 있습니다.
• 기존 가입자 : 보험료 절감 효과만 보지 말고, 보장 범위와 자기부담률을 꼼꼼히 비교해 결정하시기 바랍니다.

이번 5세대 실손보험은 필수의료 강화와 국민 부담 완화를 목표로 합니다.

5세대 실손보험의 출시는 과도한 세수 낭비를 막고 정확히 필요한 곳에 필요한 보험 지원을 적용하기 위해 고민을 거듭한 결과이니, 개편 내용을 충분히 숙지하시고 본인의 건강 상태와 의료 이용 패턴에 맞는 선택을 하시기 바랍니다.

근데 1~2세대 초기 실손 가입자 1,600만명 이외에는 자동으로 전환 재가입 의무가 있다는 게 참 납득하기 힘든 부분이긴 하네! 누군 안 해도 되고, 누군 해야 되고!

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